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Coordonnées bancaires (indiquer seulement en cas d'accord pour un prélèvement automatique)

Nom de la banque, lieu:

Code de banque:

Numéro de compte:

Montant annuel des cotisations

Entreprises :

jusqu'à 10 salariés : 500€
de 11 à 50 salariés : 1 000€
à partir de 51 salariés : 1 500€
à partir de 250 salariés : 2 000€
grandes entreprises : 3 000€

Institutions:

institutions étatiques : à partir de 500€
institutions civiles (associations, fédérations, ONGs) : à partir de 250€

Personnes privées:

Particuliers : 150€
Etudiants, personnes à revenus limités : 50€

Montant annuel de la cotisation*:

Mode de prélèvement*:

J'autorise l'EMA à prélever la somme sur mon compte
Je procède par virement bancaire sur le compte de l'EMA : EMA e.V. ; Banque : Commerzbank A.G. ; BLZ : 200 400 00 ; Numéro de compte : 17 10 75 500 ; BIC : COBADEFFXXX ; IBAN : DE 58200 400 000 17 10 75 500

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